Внимание, данная статья предназначена, только для ознакомленния, лекарства которые применялись при исследовании могут повредить другие органы и опасны для применения. Проконсультируйтесь с врачом. ЛЕЧЕНИЕ ГИПЕРАНДРОГЕННОЙ АЛОПЕЦИИ У ЖЕНЩИН E.Carmina, R.A.Lobo Fertility and Sterility, 2003, Vol 79, No 1, 91-94. Введение Андрогенная алопеция — это обычная форма алопеции, при которой андрогены постепенно приводят к уменьшению размеров волосяных фолликулов на голове. Происходит прогрессивное источение волос и их выпадение, особенно в лобно-теменных областях. Хотя традиционно считается, что гиперандрогенная алопеция связана с избыточной активностью андрогенов в области волосяных фолликулов головы, у большинства пациенток уровень циркулирующих андрогенов нормальный, и предполагается повышенная чувствительность волосистой части головы к андрогенам. Некоторые исследователи предполагают роль надпочечниковой гиперандрогении. Было показано, что активность 5-альфа-редуктазы 1 типа повышена у женщин с андрогенной алопецией, однако это может быть как первопричиной алопеции, так и следствием гиперандрогении. С другой стороны, и мы, и другие исследователи показали, что у женщин с гиперандрогенной алопецией имеется повышенный уровень 5-альфа-редуцированных метаболитов андрогенов, в частности, 3-альфа-андростендиол сульфата. Эти метаболиты андрогенов, однако, резко зависят от уровня циркулирующих андрогенов, играющих роль субстрата, и сульфатированные производные хорошо коррелируют с уровнем надпочечниковых андрогенов. Лечение гиперандрогенной алопеции до сих пор не приносит достаточных успехов. В противоположность тем удовлетворительным результатам, которые получены у женщин с гирсутизмом и акне, классическая антиандрогенная терапия в этом случае малоэффективна. В настоящем исследовании мы оценивали эффекты двух антиандрогенных агентов (флутамид и финастерид) у женщин с гиперандрогенной алопецией. Мы сравнивали эффекты этих препаратов с эффектами известного антиандрогена ципротерона ацетата и с контрольной группой, не получавшей лечения. Материал и методы исследования В исследование было включено 48 женщин с гиперандрогенией, средний возраст 25 лет средний ИМТ 24,3, у которых установлен диагноз гиперандрогенная алопеция в течение как минимум 3 лет. Повышенным расценивался уровень андрогенов выше как минимум на 2 стандартных отклонения овуляторного уровня в контрольной группе. Плотность волос в лобной зоне оценивалась по степеням (1, 2, 3), согласно классификации Ludwig. У каждой пациентки делали фотографию лобно-теменной области и использовали для сравнительного анализа в конце лечения. Средняя степень гирсутизма (по индексу Ferriman-Gallwey-Lorenzo) присутствовала у 10 пациенток (21%), нерегулярность менструального цикла (олигоменорея) — у 20 (42%) пациенток с гиперандрогенной алопецией. В качестве контрольной группы были взяты 30 женщин с нормальной овуляторной функцией, равных по среднему возрасту и весу пациенткам основной группы. У всех женщин брали образцы крови во время фолликулиновой фазы цикла (5-6 день), после ночного голодания — для тестостерона, и определяли уровни свободного тестостерона и ДГЭА-С. Эти показатели использовали для подтверждения гиперандрогении у всех 48 пациенток с гиперандрогенной алопецией. 36 женщин были рандомизированы на три группы с различными лечебными курсами (по 12 человек в каждой): 1. Ципротерон ацетат (ЦПА) по 50 мг в сутки + 25 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) v ЦПА с 5 по 15 день цикла, ЕЕ с 5 по 25 день цикла; 2. Флутамид по 250 мг в сутки; 3. Финастерид v по 5 мг в сутки. Для флутамида была выбрана доза 250 мг для менимизации возможного гепатотоксичного эффекта. 12 женщин отказались от какого-либо лечения и наблюдались в течения года безо всякого лечения. Эти женщины обладали сходными характеристиками и степенью алопеции с женщинами в группах лечения. В конце лечения (или наблюдения) проводились следующие оценочные процедуры: 1. Оценка плотности волос лобной части по шкале Ludwig 2. Самооценка (с использованием опросников, включающих 4 вопроса: количество волос, рост волос, замедление выпадения волос, общее удовлетворение терапией) 3. Оценка исследователя. Плотность волос в лобно-затылочной области сравнивали с той, что наблюдалась до лечения, используя 7-балльную шкалу: резко снижена (-3), умеренно снижена (-2), немного снижена (-1), не изменилась (0), несколько повысилась (+1), умеренно повысилась (+2), резко повысилась (+3). Возможные побочные эффекты и функция печени оценивались с 3-месячным интервалом. Все пациентки дали информированное письменное согласие. Никто не находился на диете и не получал никаких лекарств как минимум за 3 мес до начала исследования. Сывороточные уровни гормонов определяли методом радиоиммунного анализа. Результаты У женщин с алопецией в нашем исследовании оказалось значительно (р меньше 0,1) повышены уровни тестостерона, свободного тестостерона и ДГЭА-С в сравнении с женщинами контрольной группы. Средняя степень алопеции и уровень сывороточных андрогенов в трех группах лечения были одинаковыми. Через год после лечения только в группе с флутамидом произошло достоверное, хотя и небольшое снижение баллов по шкале Ludwig (с 2,3+-0,2 до 1,8+-0,1; р меньше 0,5). Изменения в других группах были незначительны и недостоверны. Флутамид приводил к 21% снижению баллов. Анализ опросников самооценки тоже показал лучшие результаты в группе флутамида. 8 пациенток из этой группы отметили снижение скорости потери волос, 5 из них отметили полное удовлетворение результатами лечения. Однако увеличение общего количества волос и новый рост отметили только 3 пациентки. В других группах результаты были худшими. Среди пациенток, принимавших ЦПА, 3 отметили снижение скорости потери волос и общее удовлетворение лечением. Только одна пациентка из группы с финастеридом и 1 из группы наблюдения отметили снижение скорости потери волос и были довольны результатами. Количество баллов по оценке исследователя тоже показало лучшие результаты в группе с флутамидом (среднее число баллов 0,9+-0,2 ). Однако при сравнении с ЦПА достоверной разницы не обнаружилось (0,5+-0,2), а в сравнении с финастеридом и группой наблюдения было гораздо выше (в обеих группах 0,1+-0,2, р меньше 0,5). У 2 пациенток через 6 мес лечения флутамидом отмечено слабое повышение уровня печеночных трансаминаз (на 20% выше нормы). Это не было расценено как противопоказание к лечению, и оно было продолжено с согласия пациенток. Функция печени полностью оценивалась у этих двух пациенток каждый месяц. Дальнейшего повышения уровня печеночных ферментов не наблюдалось, и через 2 мес после окончания лечения уровни ферментов вернулись к исходным значениям. При лечении ЦПА и финастеридом не было отмечено побочных эффектов. Обсуждение Хотя повышение уровня сывороточных андрогенов играет важнейшую роль в патогенезе гиперандрогенной алопеции у женщин, лечение антиандрогенами в целом неэффективно. Некоторые исследования сравнивали эффекты различных антиандрогенов в лечении гирсутизма, однако о лечении гиперандрогенной алопеции таких данных нет. В настоящем исследовании мы оценивали и сравнивали эффекты трех различных препаратов в лечении гиперандрогенной алопеции у женщин. ЦПА — это классический антиандроген, широко использующийся в Европе и Канаде. Мы использовали классический режим выской дозы (50 мг в сутки) в комбинации с ЕЕ, хотя могут использоваться и другие дозы. Ранее мы показали, что в лечении женщин с гирсутизмом высокие дозы дают лучшие результаты, чем более низкие. Второе вещество — флутамид — мощный конкурентный ингибитор андрогеновых рецепторов v показал свою эффективность в лечении гирсутизма. В тех исследованиях его давали в дозах 500-750 мг в сутки. Меньшие дозы (250-375 мг в сутки) также использовались. Поскольку флутамид может вызывать серьезные повреждения печени, мы выбрали суточную дозу 250 мг. Третье вещество — финастерид — является ингибитором 5-альфа-редуктазы 2 типа. Известно, что активность 5-альфа-редуктазы при андрогенной алопеции повышена, и возможно это играет роль в патогенезе потери волос. Финастерид в дозе 1 мг в сутки снижает скорость потери волос у мужчин и используется в лечении мужской алопеции. Недавно крупномасштабное исследование на женщинах показало неэффективность 1 мг финастерида в лечении женской гиперандрогенной алопеции. Однако в этом исследовании участвовали только женщины в постменопаузе. Мы считаем возможным разный патогенез гиперандрогенной алопеции до и после менопаузы. Мы решили включить финастерид в наше исследование и использовать большую дозу v 5 мг в сутки, которая показала свою эффективность в лечении гирсутизма. Наше исследование показало, что все вещества оказывают незначительный эффект в лечении гиперандрогенной алопеции. Однако имеются важные различия. Финастерид дозе 5 мг в сутки был неэффективен, и его эффект был сходен с таковым в группе наблюдения, а ЦПА и флутамид несколько улучшили течение алопеции. Лучшие результаты были получены с флутамидом, который привел к улучшению баллов по шкале Ludwig на 21%, снижению скорости потери волос (что отметили в опросниках самооценки 8 из 12 пациенток и исследователи v как легкое улучшение алопеции (+1)). Различия с группой наблюдения были статистически достоверны. Хотя в целом объективное улучшение было незначительным, и только некоторые пациентки (3 из 12) отметили субъективно рост новых волос, это может быть следствием свойст цикла роста волоса на голове. Анагенная фаза роста волос головы длится несколько лет (2-8), что гораздо длинее, чем у волос на лице (3 мес). Т.о., возможно, необходим протокол, включающий значительно более долгий период наблюдения, для оценки реального влияния препаратов на рост новых волос. Неизвестно, почему, в отличие от лечения мужчин, у женщин при гиперандрогенной алопеции финастерид не эффективен. Однако мы предполагаем, что концентрация изоферментов 5-альфа-редуктазы в коже головы у мужчин и у женщин с гиперандрогенией может объяснить такие различия. Финастерид v это ингибитор 5-альфа-редуктазы 2 типа, а у гиперандрогенных женщин с гирсутизмом и акне в основном повышена активность 5-альфа-редуктазы 1 типа. Возможно, что у гиперандрогенных женщин с алопецией, как и у других гиперандрогенных женщин, в коже головы тоже преобладает 5-альфа-редуктаза 1 типа. Наше исследование проведено на небольшом количестве женщин — всего 12 в каждой группе. Только многоцентровое рандомизированное исследование может привести к более значимым результатам. У нас также не было группы плацебо. Хотя мы предполагаем необходимость более длительного периода наблюдения, мы не уверены в возможности использовать в таком исследовании флутамид. У 2 из 12 женщин произошло обратимое повышение уровня печеночных ферментов при использовании низкой суточной дозы — 250 мг. Пролонгированное исследование может повысить этот риск, хотя мы предполагаем, что только флутамид может использоваться в лечении алопеции. Возможно новые вещества из этого класса с меньшей гепатоцеллюлярной токсичностью будут более применимы в длительном исследовании гиперандрогенной алопеции. Мы также не сравнивали применение спиронолактона. Заключение Мы показали, что чистый антиандроген — флутамид — несколько улучшает течение гиперандрогенной алопеции у женщин. Хотя этот эффект относительно невелик и в основном характеризуется снижением скорости потери волос, возможно, что более длительное лечение даст лучшие результаты и более существенно повлияет на рост новых волос. Наши данные также показали неэффективность финастерида в лечении таких пациенток.